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2024-10-21
前言：迄今为止，与传统的抗癌治疗战略相比，免疫治疗被认为是最有前景的全身性肿瘤治疗要领，其中，单克隆抗体因其特异性靶向分子的能力，已成为癌症治疗中一种要害而有效的治疗方式。然而，由于肿瘤庞大的疾病发病机制，针对单一靶点的单克隆抗体往往不足以体现出足够的治疗效果。因此，针对多个靶点的双特异性抗体（bsAbs）应运而生，它的生长改变了肿瘤免疫治疗的领域。
目前，人们正在研究越来越多的针对癌症治疗的差异类型的bsAbs。这些类型包罗双靶向抑制剂，其作用于差异水平的肿瘤增殖、血管形成和转移；以及双特异性抗体偶联药物、T细胞结合器、双特异性自然杀伤细胞接合器（NKCE）和先天免疫细胞接合器。其他类型还包罗双特异性免疫检查点抑制剂（CPI）、共刺激bsAbs和融合卵白、具有联合检查点抑制和共刺激特征的bsAbs、在肿瘤微情况（TME）中特异性激活的bsAb，以及将过继T细胞治疗和治疗性抗体相结合的新要领。
目前，有300多项临床试验涉及200多种差异的双特异性抗体分子，其中约75%用于治疗实体瘤，25%用于治疗血液系统恶性肿瘤。有10种bsAb药物已被批准用于癌症治疗，其中9种在美国和/或欧洲获得批准，cadonilimab在中国获得批准。到目前为止，临床中开发的很大一部门bsAbs已经处于后期阶段（II期和III期）。另外，可以发现，治疗实体瘤的bsAbs主要由免疫调治剂主导，包罗双CPI（约45%）和TCE（约33%），其次是靶向双途径、ICEs和ADC的bsAb。
bsAb的生长史
BsAbs最初的看法是由AlfredNisonof在20世纪60年代首次提出的。他将两个差异的抗原结合位点结合在一个分子中，并从抗牛γ球卵白和抗卵清卵白单价片段的混淆物中获得了一个具有双重特异性的F(ab’)2分子。
1975年，K?hler和Milstein发现了杂交瘤技术，最终解决了生产单克隆抗体的问题，开启了单克隆抗体治疗的新时代。1983年，Milstein和Cuello开创了quadroma技术，该技术基于排泄Abs混淆物的两种差异杂交瘤细胞系的体细胞融合，包罗具有双重特异性的鼠IgG形式的bsAb。然而，bsAb的低产率以及难以从密切相关的错配副产物中纯化所需的Ab是一个重大问题。
1988年，James Huston和他的同事发现了单链抗体片段（scFv），它最大限度地淘汰了复性问题，例如不正确的结构域配对或聚集。1996年，Genentech的科学家们利用重组DNA技术发现了knob-into-hole技术，克服了Quadrome技术的局限性。通过在人类IgG的CH3结构域之间的界面突变选定的氨基酸，可以淘汰IgG重链的错配。这种技术利用更有利的卵白质相互作用，最终可以形成高达90%的正确双特异性重链配对。随后，随着抗体工程和生物学的进展，bsAb的差异看法和结构正在不停演变。
靶向双受体抑制的bsAb
许多加入细胞信号传导的细胞外貌卵白，如RTK和相关受体，是基于抗体治疗的有效靶点。尽管靶向一个确定的信号受体的抗体治疗是很是有效的，但疾病相关表型通常由不止一种途径触发。这种冗余允许细胞通过使用其他赔偿信号通路，从而耐受药物的生长抑制或细胞毒性诱导。
同时调治差异疾病相关信号受体或通路的bsAbs可以淘汰或克服这一限制。Amivantamab（JNJ-61186372）靶向EGFR和肝细胞生长因子受体（MET），两种受体都能触发非小细胞肺癌（NSCLC）的增殖。因此，阻断两种受体比仅阻断一种途径能够更有效地抑制NSCLC的生长。Amivantamab已被FDA批准用于治疗携带EGFR外显子20插入突变的NSCLC亚型。一项随机III期研究的数据显示，在这部门患者中，与单独化疗相比，Amivantamab联合化疗具有显著优越性。另外一些针对肿瘤差异第二靶点的EGFR的bsAbs也正在临床开发中。例如，petosemtamab（MCLA-158）靶向EGFR和LGR5，LGR5是一种癌症干细胞相关的细胞外貌受体。Petosemtamab目前正在包罗晚期头颈部鳞状细胞癌在内的实体瘤患者的I/II期试验中进行评估（NCT03526835）。
靶向配体受体抑制的bsAb
bsAbs可以同时阻断两种差异的配体，或者是配体和受体的组合。VEGF和血管生成素2（ANG2）的双重靶向作用划分阻断VEGFR和血管生成因子1受体（TIE2）的激活，这两种途径涉及血管生成。vanucizumab，一种靶向VEGFA和ANG2的bsAb，在临床前模型中与化疗联合显示出抗肿瘤、抗血管生成和抗转移作用。BI836880是一种三特异性纳米抗体融合卵白，由三个靶向VEGFA、ANG2和HSA的纳米抗体组成，后者可延长其血清半衰期。目前正在头颈部鳞状细胞癌、NSCLC和其他实体瘤患者的I期研究中进行评估。
此外，靶向VEGF可以进一步设计成联合靶向肿瘤细胞上的PD-L1或T细胞上的PD-1，从而将抗血管生成与肿瘤免疫学要领联系起来。例如靶向PD1和VEGF的ivonescimab（AK112），其目前已在中国获批。其他bsAbs靶向PDL1和VEGF，包罗PM8002，该药物正在NSCLC患者的II/III期研究（NCT05756972）中进行评估。
靶向受体激活的bsAb
许多抗肿瘤反映是通过激活细胞外貌受体介导的，包罗通过诱导细胞凋亡的免疫反映或细胞死亡。其中一种要领是靶向递送受体激活配体，如生长因子、细胞因子和（共）免疫刺激配体，将其融合到抗体或抗体片段中，以诱导局部或组织特异性激动活性，从而诱导细胞反映。越来越多的这种抗体-配体融合卵白正在进入临床试验。
受体激活也可以使用激动性抗体来实现。针对靶抗原和肿瘤坏死因子超家族（TNFRSF）成员的bsAbs已被证明是具有强大活性和肿瘤选择性的激动分子。RG7386（RO6874813）是一种四价bsAb，靶向癌症相关成纤维细胞上的FAPα和DR5，在具有FAPα间质表达的小鼠模型中具有效和选择性的肿瘤细胞杀伤，并已进入临床测试。此外，BI905711，一种靶向DR5和CDH17的四价双特异性IgG-scFv融合卵白，目前处于I期临床研究中。
靶向递送有效载荷的bsAb
存在两种看法上差异的要领来利用bsAbs靶向递送有效载荷，如细胞毒性药物或放射性药物。第一种要领，预靶向治疗，使用bsAb的一个臂特异性靶向肿瘤细胞，另一个臂随后捕捉有效载荷到肿瘤细胞。GD2 xDOTA是一种识别GD2的bsAb，并捕捉放射性有效载荷177Lu-DOTA，其在TME中组装。在没有四聚化的情况下，由于半衰期，它会被迅速从外围清除。然而，到目前为止，临床试验中很少有bsAbs利用这种MoA，这可能是因为放射性预靶向涉及庞大的导流，限制了其普遍适用性。
第二种要领通过递送偶联到双特异性抗体上的细胞毒性有效载荷，实现肿瘤细胞的特异性靶向。目前，bsADC已成为肿瘤药物开发的热点，已有多款bsADC进入临床开发，如ZW49、REGN5093、BL-B01D1等。
靶向癌症免疫治疗的bsAb
癌症免疫疗法中使用的大多数bsAbs通过T细胞驱动的天然或内源性免疫发挥作用，包罗免疫检查点抑制（CPIs）效应细胞接合器（包罗TCE和ICEs）以及共刺激性bsAb。
双免疫检查点抑制
许多抑制免疫检查点的单特异性抗体，如CTLA4或PD-1/PDL-1，已被批准用于癌症免疫疗法。将检查点抑制性抗体疗法扩展到bsAbs可以淘汰不期望的副作用，并增强疗效。大多数双免疫检查点抑制剂靶向PD-1/PD-L1轴和其他免疫抑制分子，如CTLA-4、TIM-3、LAG-3或TIGIT。MEDI5752（PD-1×CTLA-4）抑制PD-1+激活的T细胞中CTLA-4的功效，诱导PD-1的快速内化和降解。与PD-1和CTLA-4单抗联合治疗相比，MEDI5752的活性显著增强。针对其他检查点分子的双功效性抑制剂，包罗LAG-3和TIGIT，也正在开发中。
效应细胞接合器
细胞接合器连接两种差异类型的细胞，主要是肿瘤细胞和T/NK细胞，以诱导肿瘤细胞溶解。细胞接合器由TAA靶向部门和效应细胞识别部门组成，并进一步分为T细胞接受器和NK细胞接受器。
T细胞接合器利用TAA和TCR身分（主要是CD3），它们连接肿瘤细胞和T细胞，绕过TCR-MHC-I相互作用。因此，无论抗原特异性如何，T细胞结合器都市触发T细胞活化，发生包罗穿孔素和颗粒酶在内的细胞毒性分子，以杀伤肿瘤细胞。
BiTE是T细胞结合器的一种形式，通过靶向TAA和CD3的单链抗体将肿瘤细胞和T细胞结合，用于T细胞介导的肿瘤细胞杀伤。靶向CD19和CD3的blinatumomab是临床上典型的BiTE，2014年，blinatumomab成为第一个被FDA批准的BsAb，用于治疗ALL患者，在随后的几年里，blinatumomab的治疗规模进一步拓宽，2018年，FDA批准其用于首次或第二次完全缓解后MRD≥0.1%的pre-B ALL患者群体的治疗。目前，凌驾60例BiTE形式的双抗正在进行I/II期临床试验。
NK细胞接合器将CD16A+NK细胞重定向至肿瘤细胞，诱导NK细胞活化。与BiTE相比，NK细胞接受者体现出较少的不良反映，如细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性。多种细胞毒性受体可激活NK细胞：CD16（FcγRIII）、天然细胞毒性受体（NCR；NKp30、NKp44、NKp46）、C型凝集素样受体NKG2D（CD314）和CD94/NKG2C。最近，抗CD30×CD16A的NK细胞接合器（AFM13）在AACR 2022的陈诉中展示了不俗的抗肿瘤效果。
共刺激bsAbs
高效、持久和局部受限的抗肿瘤免疫反映需要共刺激和共抑制信号来严格调治细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞的激活、分化和维持。TNFRSF家族的成员（如4-1BB、CD40、OX40、GITR、CD27或CD30）以及CD28免疫球卵白超家族（如CD28、CTLA4、PD-1、ICOS、BTLA)及其相应的配体在介导免疫调治信号中发挥着重要作用。靶向这些免疫调治途径可以增强免疫治疗。
PRS-343（cinrebafusp），是一种针对HER2和4-1BB的四价bsAb，在IND研究中其耐受性良好，没有明显和相关的药物相关毒性；在接受有效剂量治疗的患者中（n=33），12%的患者到达ORR，包罗1个CR，疾病控制率（DCR）为52%。bsAbs中通过4-1BB进行肿瘤选择性共刺激的其他靶点还包罗EGFR、PSMA、CLDN18.2、B7H4、CEACAM5、HER2、PD-L1和FAP。此外，十多种针对PD-L1和4-1BB的差异bsAbs处于I期或II期试验中。
bsAb的新看法
bsAbs的领域仍在进一步探索和扩展技术和应用，可能提供目前正在开发的bsAb尚未解决的治疗看法。
三特异性TCE
共刺激信号可以与双特异性TCE组合以促进越发有效的T细胞活化。这样的三特异性TCE目前正在针对TAA和CD3的临床试验中，而且进一步包罗抗CD28结合位点。SAR443216是一种针对HER2×CD3×CD28的三特异性抗体，能够强力激活CD4+和CD8+T细胞，诱导T细胞增殖、细胞因子和颗粒酶B的释放，以及T细胞介导的对表达HER2的肿瘤细胞的杀伤，其目前处于I期临床研究中。在类似的要领中，SAR442257是另一种CD38×CD3×CD28的三特异性抗体。
前药要领
一种新兴的要领是在肿瘤处选择性激活的前药，发生具有高度肿瘤特异性功效的bsAbs。前药转化为功效性bsAbs可以通过情况触发因素如肿瘤相关卵白酶来实现。双重肿瘤靶向的另一种前药要领依赖于来自两个具有破裂CD3ε结合部门的肿瘤特异性组装。这些分子需要被设计为非活性的独立实体并在循环中，使得它们仅在肿瘤抗原结合和随后的原位组装时被激活。
PROTAC bsAbs
另一个新兴看法和新的MoA利用bsAbs通过靶向降解来抑制增殖相关历程。类似于双特异性或多特异性小分子卵白水解靶向嵌合体（PROTACs），bsAbs可被设计为触发加入癌症生长或进展的外貌卵白的内化和随后的降解。这样的bsAbs同时与靶向降解的卵白质和降解的因子结合，并触发内化，如膜上的E3泛素连接酶或转铁卵白受体。目前，抗体-PROTAC看法仍处于早期开发阶段，迄今为止还没有进入临床研究。
bsAb递送
bsAb开发中另一个重要的新兴看法是bsAb的局部发生和随后的局部递送，如通过脂质纳米颗粒介导的mRNA递送的CLDN6 TCE、溶瘤病毒或包罗CAR-T细胞在内的基因治疗要领。细胞因子模拟抗体最后，bsAbs也可以作为细胞因子模拟物或所谓的合成细胞因子激动剂。scFvs或基于单域抗体VHH的要领可以通过模拟IL-2或IL-15、IL-18、I型滋扰素和IL-10来有效地触发细胞因子信号传导。这种基于抗体的细胞因子模拟物可能在癌症免疫疗法中具有种种应用。
小结：bsAbs领域最近取得了实质性进展，到2023年底，已有十几种bsAbs获得批准，许多差异的要领正在临床上进行测试。尽管如此，由于癌症的异质性和适应性，这些要领中的任何一种都不太可能成为普遍的癌症免疫疗法。相反，抗体需要针对某些应用量身定制，并将依赖于与其他要领的结合，以最大限度地提高其疗效和宁静性。在不久的未来，多特异性抗体疗法的生长可能会在以下四个领域泛起增长：针对具有明确依赖性的肿瘤相关RTK的bsAbs；用于以增加的选择性靶向肿瘤的bsADC；用于靶向降解适用于种种途径的细胞外貌卵白的双特异性PROTAC；以及用于癌症免疫疗法的多特异性抗体。与其他治疗癌症的药物一样，通过革新的诊断要领和新的开发模式，将bsAbs和多特异性抗体疗法应用于早期患者，对于实现治愈癌症患者的目标至关重要。
参考文献：
1. The present and future of bispecific antibodies for cancer therapy. Nat Rev Drug Discov.2024 Mar 6.
